Sezoensrally - De enige onverhard rally in België

Info piloot / Info pilote / Info driver

Om een geldige inschrijving te versturen dien je dit formulier zo volledig mogelijk in te vullen.

Voornaam / Prénom / First name *

Achternaam / Nom de famille / Surname *

Geboortedatum / Date de naissance / Date of birth *

E-mail / Adresse courriel *

GSM tijdens rally / Mobile nr *

Straat / Rue / Street *

Nummer / Numéro / Number *

Postcode / Code postal *

Gemeente / Commune / City *

Land / Pays / Country *

Rijbewijs nr / Nr permis de conduire / Driving licence nr *

Land van uitgifte / Pays d'emission / Country of issue *

Paspoortnummer

Vergunning / Licence de competition / Competition licence

Ik heb een vergunningsnummer

Dagvergunning

Vergunning nr / Nr de licence de competition / Competition licence nr *

Co-piloot gekend